SURAT PERNYATAAN 
               PROGRAM MAGANG INDUSTRI (MAHASISWA)-MBKM 
            Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
            Nama Lengkap       :
                                
            NIM                :
                                
            No.                :
            Handphone/Email  
            Program            : 
            Studi/Jurusan
            Perguruan Tinggi   :
            Perusahaan         :   
            Magang yang 
            dituju 
            Menyatakan  BERSEDIA dan SETUJU  menjalankan MAGANG sebaik-
            baiknya, sesuai ketentuan di bawah ini:
               1. Melaksanakan magang selama 6 bulan (1 semester) dan mematuhi
                  seluruh aturan yang berlaku di Perusahaan tempat magang
               2. Tidak mengundurkan diri apabila telah dinyatakan diterima magang 
            Adapun  rencana matakuliah konversi (ekivalensi) beserta SKS,
            pada kegiatan magang ini adalah:
            (1)......................  (2)......................   (3)...................... dst
            Apabila saya melanggar hal-hal yang tertera dalam surat pernyataan ini,
            saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
            Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
            paksaan dari pihak manapun.
            Jember, ….. Februari 2021
            (.………………………………………………)
                                          Mengetahui,
            Dosen Pembimbing Akademik                                           Kaprodi
            (…………………….                               (…………………….
            …………………….)                               …………………….)
                                  SURAT PERNYATAAN
                           PROGRAM KEWIRAUSAHAAN-MBKM
           Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
           Nama Lengkap    : 
           NIM : 
           No. Handphone/Email  : 
           Program Studi/Jurusan : 
           Perguruan Tinggi :
           Menyatakan   BERSEDIA   dan   SETUJU   menjalankan         kegiatan
           KEWIRAUSAHAAN sebaik-baiknya, sesuai ketentuan di bawah ini:
           1.   Melaksanakan  kegiatan   KEWIRAUSAHAAN   selama  6   bulan  (1
           semester)  dan mematuhi seluruh aturan yang berlaku;
           2.   Tidak mengundurkan diri apabila telah dinyatakan diterima dalam
           kegiatan KEWIRAUSAHAAN 
           Adapun  rencana matakuliah konversi (ekivalensi) beserta SKS,
           pada kegiatan KEWIRAUSAHAAN ini adalah:
           (1)......................  (2)......................   (3)...................... dst
           Apabila saya melanggar hal-hal yang tertera dalam surat pernyataan ini,
           saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
           Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
           paksaan dari pihak manapun.
           Jember, ….. Februari 2021
           (.………………………………………………)
           Mengetahui,
           Dosen Pembimbing Akademik                                       Kaprodi
           (…………………….…………………….)  
                (…………………….…………………….)
                                  SURAT PERNYATAAN
                         PROGRAM MAGANG INDUSTRI (DOSEN)
           Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
           Nama Lengkap         : 
           NIP             : 
           No. Handphone/Email  : 
           Program Studi/Jurusan : 
           Perguruan Tinggi  :
           Perusahaan Magang :               
           yang dipilih
           Menyatakan BERSEDIA dan SETUJU menjalankan MAGANG sebaik-baiknya,
           sesuai ketentuan di bawah ini:
           1.   Melaksanakan magang selama 6 bulan (1 semester) dan mematuhi
           seluruh aturan yang berlaku di Perusahaan tempat magang
           2.   Tidak mengundurkan diri apabila telah dinyatakan diterima magang
           dan menyelesaikan semua kewajiban kegiatan magang industri 
           Apabila saya melanggar hal-hal yang tertera dalam surat pernyataan ini,
           saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
           Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
           paksaan dari pihak manapun.
           Jember, ….. Februari 2021
           (.………………………………………………)
           Mengetahui,
           Dekan                                            
           (…………………….…………………….)