SURAT PERMOHONAN
               Perihal     : Permohonan beasiswa
               Lampiran  : 1 Bendel
               Kepada :
               Yth. Rektor IT Telkom Purwokerto
               di Tempat
               Dengan Hormat,
               Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                   Nama                      : 
                   NIM                       : 
                   Tempat, Tanggal Lahir : 
                   Fakultas                  : 
                   Program Studi             : 
                   Semester                  : 
                   Telp/HP                   : 
                   Alamat                    : 
               dengan ini mengajukan permohonan beasiswa KIP kuliah Bantuan UKT/SPP. Sebagai
               bahan pertimbangan, bersamaan dengan surat ini saya lampirkan syarat – syarat
               pengajuan beasiswa :
                   1. Scan Kartu KIP Kuliah atau Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) atau Kartu
                      keluarga pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Surat Keterangan
                      Penghasilan dari dari Desa/ Kelurahan
                   2. Surat pernyataan bahwa Orangtua/Wali/Penanggung biaya kuliah mengalami
                      kendala finansial karena dampak covid -19 yang disahkan Oleh Dekan
                   3. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ITTP.
                   4. Surat Keterangan Aktif Mahasiswa terbaru
                   5. Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dari mahasiswa dan orangtua.
                   6. Kartu Keluarga (KK).
                   7. KHS Semester Genap 2020/2021 yang dilegalisir oleh Dekan
                   8. Transkrip Nilai Akademik yang menunjukkan nilai IPK (semester 1 – genap
                      2020/2021) yang dilegalisir oleh Dekan
                   9. Surat pernyataan tidak sedang/akan menerima beasiswa lain bermeterai Rp.
                      10000
                   10.Jika memiliki prestasi, dapat menyertakan scan sertifikat prestasi baik akademik
                      maupun non akademik.
                   11.Jika memiliki keaktifan dalam organisasi kemahasiswaan, dapat menyertakan SK
                      pengangkatan yang masih berlaku ketika proses pendaftaran
        Demikian surat permohonan beasiswa ini saya buat sebenarnya. Apabila terdapat
        ketidak sesuaian dikemudian hari saya siap menerima konsekuensinya. 
                                        Purwokerto, Agustus 2021
        Orangtua Mahasiswa/Wali         Pemohon
        ………………………………                    ………………………………
                                        NIM.