SURAT     KETERANGAN     BEBAS     ADMINISTRASI     AKADEMIK 
              Yang bertanda tangah di bawah ini Ketua Program Studi Sastra Inggris Institut Pendidikan
              dan Bahasa (IPB) Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa mahasiswa/i di bawah ini
              : 
                    Nama         :
                    NIM          :
                    Program Studi:
                    Semester     :
              Telah menyelesaikan seluruh kewajiban, baik kewajiban Administrasi maupun kewajiban
              Akademik lainnya di Tingkat Program Studi antara lain :
                 1. Menyerahkan berkas draft proposal sebanyak 2 rangkap yang telah disetujui Dosen
                    Pembimbing 1 dan 2;
                 2. Menyerahkan Rekapitulasi Nilai (DNS 1-7)/Transkrip Sementara (fotocopy);
                 3. Menyerahkan bukti bebas administrasi keuangan;
                 4. Menyerahkan bukti bebas administrasi akademik dari program studi;
                 5. Menyerahkan lembar pesetujuan yang telah ditandatangani oleh dosen pembimbing 1
                    dan 2, serta diketahui Ketua Program studi;
                 6. Menyerahkan kartu bimbingan yang telah ditandatangani oleh dosen pembimbing 1
                    dan 2 (fotocopy).
              Untuk itu mahasiswa tersebut sudah memenuhi syarat untuk memperoleh syarat Surat
              Keterangan Bebas Akademik di Tingkat Prodi sebagai syarat untuk mengikuti ujian seminar
              proposal.
              Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
                                                               Cirebon, ...........................
                                                                 Ketua Program Studi,
                                                                  (............................)