SURAT PENGANTAR NIKAH
                                                                    Nomor :         /RT/KESRA/         /20
                               Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT.19 RW. 07 Kelurahan Pijoan Kecamatan
                               Jambi Luar Kota, dengan ini menerangkan bahwa :
                               I.    Nama Lengkap                                  :
                                     Tempat, tanggal lahir                    :
                                     Jenis Kelamin                            :
                                     Agama                                    :
                                     Pekerjaan                                :
                                     Status                                   :
                                     Alamat                                   :
                                     Adalah anak kandung dari                 :
                               II. AYAH
                                     Nama Lengkap                             :
                                     Tempat, tanggal lahir                    :
                                     Agama                                    :
                                     Pekerjaan                                :
                                     Alamat                                   :
                               III. IBU
                                     Nama Lengkap                                  :
                                     Tempat, tanggal lahir                    :
                                     Agama                                    :
                                     Pekerjaan                                :
                                     Alamat                                   :
                               Yang mana nama-nama tersebut di atas adalah benar warga RT. 19 RW. 07 Kelurahan
                               Pijoan dan sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik. Surat
                               keterangan pengantar ini diberikan untuk keperluan pengurusan surat nikah (NA) dari
                               Kelurahan Pijoan.
                               Demikian surat keterangan/pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
                               dipergunakan sebagaimana mestinya.
                                                                                                             Pijoan,                       20
                               Pemohon,                                                                      Ketua RT. 19/07 Kel.Pijoan
                               ____________________                                                          DARYONO
                                                                                 MENGETAHUI,
                                                                                 LURAH PIJOAN
                                                                     RD. ABD. RAHMAN, A.Ma.,Pd.
                                                                          NIP. 196207031986021002